Dokumentationspflicht

Synonyme: Behandlungsdokumentation · Karteiführung

Definition

Die Behandlungsdokumentation hält Befunde, Diagnosen, Maßnahmen, Aufklärung und Verlauf nachvollziehbar fest. Sie dient der Behandlungssicherheit, der Nachweisbarkeit erbrachter Leistungen und der Beweisführung im Streitfall. Nachträgliche Änderungen müssen als solche erkennbar bleiben.

Prüfungsfokus

Zu dokumentieren sind Befunde, Diagnosen, Therapie, Aufklärung und Verlauf.
Änderungen müssen nachvollziehbar bleiben; der ursprüngliche Inhalt darf nicht verschwinden.
Patienten haben grundsätzlich ein Recht auf Einsicht in ihre Behandlungsunterlagen.
Lückenhafte Dokumentation kann sich im Haftungsprozess zulasten der Behandlerseite auswirken.

Zahlen & Werte

Regelaufbewahrungsfrist: in der Regel 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung
Zeitpunkt: zeitnah zur Behandlung

Klinische Relevanz

Eine fehlende oder lückenhafte Dokumentation kann im Haftungsfall zu Beweisnachteilen für die Praxis führen. Zeitnahes Dokumentieren ist deshalb nicht nur formale Pflicht, sondern konkreter Eigenschutz.

Abgrenzung

Abrechnungsdokumentation
Dient dem Leistungsnachweis, ersetzt aber nicht die medizinische Dokumentation.
Qualitätsmanagement-Dokumentation
Betrifft Prozesse und Abläufe der Praxis, nicht den einzelnen Behandlungsfall.

Typische Fallstricke

Nachträgliches Überschreiben von Einträgen, wodurch die Dokumentation ihre Beweiskraft verliert.
Dokumentation erst am Ende des Tages aus dem Gedächtnis mit Lücken und Ungenauigkeiten.
Fehlende Dokumentation von Absagen, Abbrüchen und Non-Compliance des Patienten.

Merksatz

Was nicht dokumentiert ist, gilt im Streitfall regelmäßig als nicht erfolgt.

Bilder & Videos

Medien werden gesucht …

Zusammenhänge

Zur Frage des Tages

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